Pre-Registro de Pacientes

NOMBRES / APELLIDOS PATERNO Y MATERNO DEL PACIENTE

Fecha de Nacimiento

Edad

Sexo:

Femenino

Masculino

Dirección (CALLE, NÚMERO, COLONIA Y CÓDIGO POSTAL)

Teléfono Celular

Teléfono Particular

NOMBRES / APELLIDOS PATERNO Y MATERNO DEL FAMILIAR O RESPONSABLE

Teléfono Celular

Parentesco:

Identificación que presenta (INE o PASAPORTE:

Información Adicional

Identificacion oficial del paciente (INE o PASAPORTE), Orden de internamiento y estudios pre operatorios.

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Identificación oficial de familiar responsable (INE o PASAPORTE).

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